上蔡县医疗保障局涉企行政检查公示专栏

检查计划

上蔡县医疗保障局2025年涉企检查计划

  为深入将群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作向纵身推进，持续巩固严查重处的高压态势，有效遏制医保基金支出不合理增长势头，根据《关于开展打击欺诈骗保专项行动工作方案》、《关于开展2025年定点医药机构违法使用医保基金自查自纠工作的补充通知》、《驻马店市医疗保障局2025年医保基金专项整治抽查检查计划》的通知，结合工作实际，制定本计划。

  一、工作目标

  根据国家、省、市医保局医保基金管理突出问题专项整治工作要求，紧盯全县医保基金使用监督管理涉及的重点对象和重点问题，通过开展专项治理，严厉打击医保领域违法违规行为，促进医保基金在使用、管理上更加规范有效，运行环境更加规范，不断提升参保人员医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

  二、检查时间及范围

  检查时间从1月起12月止；将2023年1月1日至2024年12月31日定点零售药店医保基金使用管理情况纳入检查。

  三、抽查方式及对象

  通过日常检查和专项检查相结合的方式全覆盖抽查全县定点零售药店；根据上级部门转发的疑点线索进行核查。2025年已被联合抽查检查的定点零售药店不再重点检查。

  四、检查内容

一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。

二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。

三是通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。

四是聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗保。

五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。

六是组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗保。

七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。

八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。

九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。

十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

十一是未严格执行实名制就医管理规定，造成医保基金重大损失。

十二是其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。

  五、工作要求

  （一）加强组织领导。始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，进一步提高政治站位，加强组织领导，明确责任分工，确保高标准完成专项抽查检查任务。现场检查采取“四不两直”形式进行。

  （二）坚持依法依规。严格依法依规组织检查，落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，对检查发现的问题事实清楚、依据充分、证据确凿，确保每一次监督检查、每一项执法监管都有法可依。

  （三）严守工作纪律。严明政治纪律，严守政治规矩，坚持廉洁自律，严禁利用工作之便刁难检查对象；坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为。要持续强化保密观念，加强对涉密人员和涉密载体管理。对涉嫌失职、渎职人员依法依规严肃追责。